- He adjuntado las pruebas de elegibilidad aceptables que se indican en esta solicitud. - Certifico con mi firma a continuación que la información anterior es una declaración completa de mis ingresos y dirección. Certifico que, a mi leal saber y entender, la información anterior es verídica y que no existe ningún intento de cometer fraude. Entiendo que se tomarán las medidas oportunas si se descubre que la información anterior es falsa. - Reconozco que otras personas brindan su tiempo y dinero para que yo pueda recibir asistencia médica gratuita. Agradezco su ayuda. Con mi firma a continuación certifico que la información financiera que he proporcionado en esta solicitud es correcta. Autorizo a Hope Within a verificar lo que he declarado con cualquiera de las fuentes mencionadas anteriormente. - Reconozco que el Hope Within Community Health Center tiene una cobertura de responsabilidad limitada por negligencia profesional. La cobertura de Hope Within se rige según la Ley Federal de Reclamaciones por Agravios (FTCA, por sus siglas en inglés). Esta cobertura permite al Departamento de Salud y Servicios Humanos ser el principal proveedor de seguros por mala praxis en relación con cualquier efecto negativo de los voluntarios. Los proveedores de Hope Within se consideran empleados del servicio público de salud. La cobertura por mala praxis también se aplica a cualquiera de los miembros de la junta directiva, el personal o los voluntarios de Hope Within que presten asistencia en nuestros consultorios o en otros eventos que patrocine nuestro centro de salud. - Reconozco que los profesionales médicos de Hope Within se esfuerzan por tratarme de acuerdo con lo que es mejor para mi salud. Si alguna vez me encuentro en una situación en la que deseo firmemente un determinado tratamiento que mi proveedor no considera adecuado para mí, reconozco que es posible que no pueda recibir este tratamiento de Hope Within. También sé que hay otros centros de salud en los condados de Dauphin, Lancaster y Lebanon donde podría recibir atención, incluso sin seguro médico.

Hope Within Community Health Center también es un recurso para que los pacientes que cumplan con los requisitos obtengan medicamentos de los Programas de asistencia para pacientes que patrocinan las grandes empresas farmacéuticas. Cuando un paciente cumple con los requisitos para obtener Hope Within, su defensor presenta solicitudes a intervalos regulares ante estas empresas en nombre del paciente para obtener medicamentos recetados. En la mayoría de los casos, se requiere la firma del paciente y, en todos los casos, la firma del médico que receta en cada solicitud. Por la presente, doy fe de lo siguiente: - Doy permiso a Hope Within Community Health Center para que firme con mi nombre las solicitudes para los PAP para medicamentos que haya recetado mi médico. Entiendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento. En ese momento, asumiré la responsabilidad de firmar mis propios formularios. - Doy mi permiso para que Hope Within envíe la documentación de apoyo médico o financiero necesaria a las organizaciones referidas para los PAP. - Doy mi permiso para que estas compañías farmacéuticas relacionadas con los PAP realicen comprobaciones de crédito sobre mí según sea necesario con el fin de garantizar los medicamentos que podría necesitar. -Doy permiso a Hope Within Community Health Center para que recopile la información necesaria, procese, comparta y envíe mi solicitud de medicamentos a las compañías farmacéuticas. Mi acuerdo verificado también autoriza a Hope Within a completar, firmar y ejecutar las solicitudes para los PAP en mi nombre. Si proporciono información incorrecta, se me considerará responsable.