- Мною приложены подходящие документы, подтверждающие мое право на участие в программе, которые указаны в данном заявлении. - Своей подписью ниже я подтверждаю, что вышеуказанная информация содержит полную и исчерпывающую информацию, раскрывающую мои доходы и адрес. Я подтверждаю, что вышеуказанные данные являются правдивыми, на основании известной мне информации, и в моих действиях отсутствует намерение совершения мошенничества. Я осознаю, что в случае обнаружения ложных сведений в предоставленной выше информации, будут приняты соответствующие меры. - Я понимаю, что другие люди жертвуют свое время и деньги на то, чтобы дать мне возможность получения бесплатного медицинского обслуживания. И я благодарю их за помощь. Своей подписью ниже я подтверждаю, что финансовая информация, предоставленная мной в данном заявлении, является верной. Я даю свое разрешение на то, чтобы организация Hope Within проверяла указанную мной информацию в любом из вышеупомянутых источников. - Я понимаю, что Центр общественного здравоохранения Hope Within Community Health Center несет ограниченную ответственность в отношении покрытия расходов, связанных с врачебной ошибкой. Страховое покрытие в Hope Within предоставляется в соответствии с FTCA (Закон о деликтных требованиях к федеральным органам власти). Это покрытие позволяет Министерству здравоохранения и социального обеспечения являться основным поставщиком страхования, связанного с врачебной ошибкой, в отношении любых негативных последствий деятельности волонтеров. Провайдеры Hope Within, по сути, рассматриваются как сотрудники государственной службы здравоохранения. Страхование, связанное с врачебной ошибкой, также распространяется на членов правления, сотрудников или волонтеров Hope Within, которые оказывают медицинскую помощь в нашем офисе или на других мероприятиях, спонсором которых является наш медицинский центр. - Я понимаю, что медицинские работники Hope Within стремятся оказывать мне медицинскую помощь, которая наилучшим образом соответствует моим интересам. Если вдруг возникнет ситуация, когда у меня появится сильное желание пройти определенное лечение, которое, по мнению моего врача, мне не подходит, я понимаю, что, возможно, не смогу получить это лечение в Hope Within. Я также осознаю, что в округах Дофин, Ланкастер и Ливан есть другие медицинские центры, где я мог(-ла) бы получить помощь, не имея медицинской страховки.

Центр общественного здравоохранения Hope Within Community Health Center для соответствующих пациентов также является ресурсом для получения лекарств из программ помощи пациентам (PAP), спонсируемых крупными фармацевтическими компаниями. Если пациент соответствует требованиям программы Hope Within, представитель будет регулярно обращаться в эти компании от имени пациента для получения рецептурных препаратов. В большинстве случаев при этом требуется подпись пациента, и во всех случаях на каждом таком заявлении требуется подпись назначающего врача. Настоящим я: - даю разрешение Центру общественного здравоохранения Hope Within Community Health Center подписывать от моего имени заявления для PAP на лекарства, выписанные мне моим врачом. Я понимаю, что могу отозвать данное разрешение в любое время. После этого ответственность за подписание моих форм будет находиться на мне. - даю разрешение Hope Within отправлять необходимые медицинские или финансовые подтверждающие документы в указанные организации для участия в программах PAP. - даю разрешение фармацевтическим компаниям, связанным с PAP, проводить проверку моей кредитоспособности по мере необходимости для обеспечения меня необходимыми лекарствами. - даю разрешение Центру общественного здравоохранения Hope Within Community Health Center на сбор необходимой информации, обработку, передачу и направление фармацевтическим компаниям моего запроса на лекарства. Мое заверенное соглашение также уполномочивает Hope Within заполнять, подписывать и исполнять заявки на PAP от моего имени. В случае предоставления неверной информации я буду нести ответственность.