- ما د پر شرایطو برابروالي هغه د منلو وړ اسناد ضميمه کړي دي چې په دې غوښتنليک کې ذکر شوي. - زه په لاندې برخه کې د خپل لاسليک په وسيله تصديقوم چې پورته معلومات په پوره او بشپړ ډول زما عايد او پته څرګندوي. زه تصديقوم چې پورته معلومات زما د پوهې له مخې سم دي او د درغلۍ ترسره کولو هيڅ هڅه نه ده شوې. زه په دې پوهېږم چې د پورته معلوماتو د ناسم ثابتېدلو په صورت کې به مناسب ګام پورته شي. - زه درک کوم چې نور خلک خپل وخت او پيسې ورکوي څو په وړيا ډول زما روغتيايي پاملرنه ترسره شي. زه د دوی له مرستې منندوی يم. زه په لاندې برخه کې د خپل لاسليک په وسيله تصديقوم چې هغه مالي معلومات چې ما له دې غوښتنليک سره چمتو کړي، سم دي. زه Hope Within ته اجازه ورکوم چې له هرې هغې سرچينې څخه زما د چمتو شوو معلوماتو تائيد ترلاسه کړي، چې پورته ذکر شوي دي. زه پوهېږم چې Hope Within Community Health Center د ناسم چلند اړوند د محدود مسئوليت پوښښ لري. په Hope Within کې دا پوښښ د FTCA (د ټپي کېدو د خسارې غوښتلو فدرالي قانون) په رڼا کې وړاندې کېږي. دا پوښښ د روغتيا او بشري خدمتونو وزارت ته اجازه ورکوي چې د داوطلبانو د هر ډول منفي اغېزو په صورت کې د ناسمو کړنو د بيمې اصلي وړاندې کوونکی وګرځي. د Hope Within چمتوکوونکو ته اصلاً د عامې روغتیا خدمتونو د کارکوونکو په سترګه کتل کېږي. د ناسمو کړنو پوښښ همدارنګه د Hope Within رهبرۍ هيئت غړو، کارکوونکو يا هغو داوطلبانو په برخه کې هم د پلي کېدو وړ دی چې زمونږ په دفتر يا زمونږ د روغتيايي مرکز له لوري تمويلېدونکو مراسمو کې د پاملرنې خدمت وړاندې کوي. - زه پوهېږم چې د Hope Within د روغتيايي پاملرنې متخصصين هڅه کوي زما درملنه په هغه ډول ترسره کړي چې زما د روغتيا لپاره غوره وي. که داسې يو حالت رامنځته شي چې زه په کلکه د یوې داسې درملنې غوښتونکی واوسم چې زما روغتياپال يې زما لپاره سمه نه ګڼي، نو زه پوهېږم چې دا درملنه له Hope Within څخه ترلاسه نه شم کړی. زه په دې هم پوهېږم چې په Dauphin، Lancaster او Lebanon ناحيو کې نور داسې روغتيايي مرکزونه شتون لري چې حتی پرته له روغتيايي بيمې پکې زما درملنه کېدی شي.

د Hope Within د ټولنې روغتيايي مرکز د وړ ناروغانو لپاره له ناروغ سره د مرستې پروګرامونو (PAPs) څخه د درملو ترلاسه کولو يوه سرچينه هم ده چې د درملو د لويو کمپنیو له لوري تمويلېږي. کله چې يو ناروغ د Hope Within د وړتيا شرايط پوره کړي، نو ستاسو وکيل په منظمو وختونو کې د نسخې د درملو ترلاسه کولو لپاره د ناروغ په استازيتوب دې کمپنیو ته غوښتنليک لېږي. په ډېری قضيو کې د ناروغ لاسليک ته اړتيا وي او په ټولو قضيو کې په هر غوښتنليک باندې د نسخه ليکونکي ډاکټر لاسليک اړين دی. زه په دې توګه: - Hope Within د ټولنې روغتيايي مرکز ته اجازه ورکوم چې زما د ډاکټر له لوري ما ته ليکل شوې د درملو نسخې لپاره د RAP په غوښتنليکونو باندې زما د نوم په وسيله لاسليک وکړي. زه پوهېږم چې دا اجازه هر وخت لغوه کولی شم. بيا به زه مسئوليت لرم چې خپل فورمونه لاسليک کړم. -Hope Within ته اجازه ورکوم چې د RAP پروګرامونو لپاره اړوندو سازمانونو ته اړين طبي يا مالي ملاتړي اسناد واستوي. -د RAP اړوند د درملو دې کمپنیو ته اجازه ورکوم چې د اړتيا وړ درملو خوندي کولو لپاره د اړتيا پر بنسټ زما په اړه د کريډيټ پلټنې ترسره کړي. -Hope Within د ټولنې روغتيايي مرکز ته اجازه ورکوم چې اړين معلومات راټول، پروسس، له نورو سره يې شريک او د درملو لپاره زما غوښتنه د درملو کمپنیو ته واستوي. زما له لوري کتل شوی تړون همدارنګه Hope Within ته اجازه ورکوي چې زما په استازيتوب د RAP غوښتنليکونه بشپړ، لاسليک او پلي کړي. که زه ناسم معلومات وړاندې کړم، نو مسئول به يې وګڼل شم.